様式第１号（第６条関係）
年度　放課後児童クラブ入会申請書（兼登録児童台帳）
年　　月　　日
小林市長　様　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり放課後児童クラブへの入会を申請します。
入会児童情報	
氏名	性別	生年月日	学校名	学年	
			小学校	年	
兄弟姉妹の申請	有・無	有の場合⇒（氏名）	
入学前の利用施設	保育園(所)／幼稚園／認定こども園	
入会希望クラブ	
第１希望	児童クラブ	
第２希望	児童クラブ	
第３希望	児童クラブ	
入会希望理由	
該当するものに✔印		父	母			父	母		
	居宅内就労				疾病・障がい				
	居宅外就労				介護・看護				
	求職活動				出産等				
	その他	（理由）				
利用日（長期休業期間を除く。）	
週　　　日利用予定。　利用する曜日⇒  月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土	
長期休業期間中の利用（①～③のいずれかに〇をつけてください。）	
①利用する	①、②を選択した場合のみ記入してください。	
②長期休業期間のみ利用する	利用するものに✔を付けてください。	□　春休み　　□　夏休み
□　冬休み	
③利用しない			
※事務処理欄
基準指数		調整指数		入会指数		

入会児童の家族構成（※入会児童及び祖父母を除く。）	
氏名	続柄	年齢	勤務先又は学校・学年	備考	

					

					
祖父母の状況	
	氏名	年齢	住所・電話	就労状況等	
父方	(祖父)		住所		
			電話		
	(祖母)		住所		
			電話		
母方	(祖父)		住所		
			電話		
	(祖母)		住所		
			電話		
同居又は近隣（自宅から半径500ｍ内）居住の場合で児童の面倒を見ることができない理由（不就労の場合のみ記入）	
	
児童の状況	
	
ご記入いただいた上記事項について、クラブの支援員や市の担当者が入学前に通っていた施設又は小学校に普段の様子をお伺いすることがあります。
ご了承くださいますようお願いいたします。
【保護者の同意確認欄】支援員及び担当者の調査に（□同意する □同意しない）