様式第２号（第６条関係）

就労証明書　兼　自営業申立書

　※下の黒太枠は保護者が記入してください。
児童名		
児童との続柄		児童クラブ名		
通勤方法		通勤時間（片道）		

　※就労者、内職等従事者は、就労先（派遣元）に証明していただいてください。
就労者氏名		就労先名称		
就労先住所		電話		-	-	
就労形態		
就労開始時期	年　　月　　	日　から　（　就労　・　就労予定　）	
就労（予定）期間	無期　・　有期	⇒有期の場合	　　　年　月　日　　まで	
就労状況	１か月の就労日数	　　　　　　　　　　　　　　　日	
	固定勤務の方	就労する曜日	就労時間	
			時　分から	　時　分まで	
			〔１日平均実働時間　時間　分〕	
	変則勤務の方	時	　分から　時	　分まで（１週間当たり　日）	週休日：	日	
		時　分から　時　	分まで（１週間当たり　日）	〔１日平均実働時間〕
時間　　分	
		時　分から　時　	分まで（１週間当たり　日）		
	１か月以上の
長期休暇・休業	（	　　　　　　　　　　　）　休暇・休業　　　取得中・取得予定	
		年　　月	　　日から　　年　　月　　日まで	
上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
事業所等所在地
事業所等名称
代表者氏名