様式第４号（第６条関係）

放課後児童クラブ入会決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

小林市長　　　　　　印　

　　次のとおり入会について決定しましたので通知します。

児童名		生年月日	年　　月　　日	
児童クラブ名	児童クラブ　　　	
入会許可期間		
負担金		
　注１　負担金は、毎月納入期限内に納入してください。

　注２　病気その他の理由で欠席する場合も負担金を徴収します。

　注３　放課後児童クラブを退会する場合は、退会届を提出してください。	

　※　入会申請内容に変更があった場合は、速やかに届け出てください。