様式第1号(第3条関係)
施設利用許可申請書

年　　　月　　日
　小林市長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　以下のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を利用したいので申請します。

利用目的	　	
利用施設	　	
1	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料	　	
2	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料	　	
3	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料	　	
4	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料	　	
※使用料合計額	円　　　　　　　　　　　　	
　(1)　利用時間は、準備・片付けの時間を含めて記入してください。
　(2)　※印の欄は、記入しないでください。
　(3)　不明な点がありましたら、おたずねください。