様式第2号(第3条関係)
施設利用許可書

年　　　月　　日

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　様
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　以下のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の利用を許可します。

小林市長　　印　　　
	
利用目的		
利用施設		
1	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料		
2	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料		
3	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料		
4	利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	
	　冷暖房機器	使用する　　　使用しない	利用人数	人	
	※使用料		
※使用料合計額	円　　　　　　　　　　　	
　(1)　許可以外のものは使用できません。
　(2)　許可を受けずに物品の販売等を行わないでください。
　(3)　所定の場所以外で火気を使用しないでください。
　(4)　物品等を破損した場合は職員に申し出て、修理又は弁償してください。
　(5)　利用後は清掃して、きれいに片付けてください。
　(6)　その他職員の指示に従ってください。