様式第７号（第10条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　様
（決定施設名、保護者名）

小林市長　　　　　　印　　　

利用者負担額決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　下記に記載のある方は口座振替納付です。
金融機関		
口座種別		口座番号		
口座名義人		

　　　　　　　様

　利用者負担額については、次のとおり決定しましたので通知します。

児童の氏名
及び生年月日	
	
取得階層		利用者負担額	　　　　　　　円	

決　定　額		

４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	
						
10月分	11月分	12月分	１月分	２月分	３月分	

（不服申立て及び取消訴訟）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小林市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小林市を被告として(訴訟において小林市を代表する者は小林市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。