様式第３号（第７条関係）

緊急通報システム事業利用申請書

年　月　日 
　小林市長　様 
申請者　住　所　小林市　　　　　　　番地　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により、小林市緊急通報システム事業を利用したいので申請します。
記
１　設置場所
　小林市　　　　　　　番地 
２　住居区分 
持家　借家 
３　基本情報
	本人	同居者	
氏名			
		本人との関係性：	
生年月日	年　　月　　日(　　歳)	年　　月　　日(　　歳)	
電話番号	　　　　－	　　　　－	
介護認定状況	なし・申請中・要支援(　 )
総合事業・要介護(　 )	なし・申請中・要支援(　 )
総合事業・要介護(　 )	
身体障害者手帳等の所持	なし・あり
種類、等級：　　　　手帳	なし・あり
種類、等級：　　　　手帳	
４　協力員氏名　※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご記入ください。
　　　　　　　　※緊急時に30分以内に駆けつけることができる方を１名以上ご記入ください。
	氏 名	住 所	電話番号	続 柄	
協力員１			　　－		
協力員２			　　－		
協力員３			　　－		
５　緊急時連絡先 　※家族等の緊急時に連絡が必要な方をご記入ください。
　　　　　　　　　 　市外や県外在住者でも可能です。
緊急時連絡者氏名		
利用者との続柄		
緊急時連絡者住所		
緊急時連絡者電話番号	自宅：　　－　　－	携帯：　　－　　　－	
６　申請の理由 
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）