様式第４号（第７条関係）

緊急通報システム事業同意書

年　月　日

　小林市長　様

申請者
住所(自署)　小林市　　　　　　　番地　　　  
                                
氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　    
(　　　　)
※代筆で署名する場合は、同意書記載事項について、本人の同意を得て代筆を行うことが必要です。その場合には、申請者の氏名を記入し、点線の下に代筆者の氏名及び申請者との関係を記入してください。

　私は、緊急通報システム事業利用申請書を提出するに当たり、下記のことに同意します。

記

１　小林市緊急通報システム事業申請に係る決定又は実施のために必要があるときは、私及び私の世帯員に係る課税状況について、実施機関が調査をし、又は地方税法（昭和25年法律第226号）に基づく住民税の課税台帳により確認されることに同意します。

２　私の利用しております緊急通報装置から登録事業者あてに万一、緊急事態発生の通報を行い、このことによって、登録事業者、民生委員等の関係者や協力員が私の家に来られた場合において、施錠その他の理由により入室が困難なときは、ガラス、鍵等を最小限度壊すことにより居室内に入室することに同意します。なお、この場合の破損の修繕に要する費用は、私の自己負担とすることに同意します。

３　小林市緊急通報システム事業を利用するに当たり、私の状態等を必要に応じて地域包括支援センター又は在宅介護支援センターに提供することに同意します。