様式第1号(第4条関係)

緊急通報システム事業者登録申請書

年　　月　　日

　小林市長　　　　様

登録申請者　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　　　　　　　　　　

　下記により、小林市緊急通報システムに登録し、緊急通報受信センターを開設したいので、申請します。

1　設置場所

2　受信センターの体制(職員等)

3　システムの概要

4　プライバシーマークの認定番号等