様式第1号(第3条関係)

聴聞期日変更申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　―　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　で通知のあった聴聞の期日は、次の理由により支障がありますので、小林市聴聞規則第3条第1項の規定により、聴聞期日の変更をしていただきますよう申し出ます。

1　聴聞の件名	　	
2　通知のあった聴聞の期日	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から	
3　希望する聴聞の期日	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から	
4　聴聞の期日に出頭できない理由