様式第5号(第10条関係)

陳述書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

提出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　―　　　　

　　行政手続法(小林市行政手続条例)第21条の規定により、次のとおり聴聞期日の出頭に代えて陳述書を提出します。

1　聴聞の件名	　	
2　聴聞の期日	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から	
3　不利益処分の原因となる事実その他事案の内容についての意見	　	
4　あわせて提出する証拠書類の有無
有　・　無	別添証拠書類等のとおり