様式第１号（第２条関係）
　	小林市農業集落排水処理施設排水設備等新設等計画確認申請書	　	

年　　月　　日

　小林市長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり工事を施工したいので、確認をお願いいたします。

　なお、この工事について利害関係者との間に紛争が生じた場合は、一切私の責任において処理します。	
設置区分	新設・増設・改築・その他(　　　　　)	
設置場所	小林市
(　　　　　　　地区)	
排水の種類	住宅・官公署・事業所・病院・営業(　　　)・その他(　　　)	
利用状況	排水人口	人	排水戸数	戸	
	浄化槽	有・無	　	　	
用水区分	上水道・井戸・上水井戸併用・井戸併用・その他(　　)	
工事期間	着工　　　　年　　月　　日	完成　　　　年　　月　　日	
改造資金融資制度	有　　　　　・　　　　　無	
他人の土地又は排水設備を使用する場合はその所有者の同意書	土地所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
	排水設備所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
指定工事店	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	指定番号	
		第　　　　　号	
	責任技術者　　　　　　　　　　　　　	第　　　　　号	
　上記申請に基づき、調査の結果下記のとおり決定したい。	起案	・　　　・	
課長	リーダー	担当	グループ員	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	施行	・　　　・	
				番号	第　　　　号	
調査事項	
決定事項