様式第２号（第２条関係）

　	小林市農業集落排水処理施設排水設備等新設等計画変更申請書	　	

年　　月　　日

　小林市長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

指定店　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

責任技術者　氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり変更したいので申請します。	
設置場所	小林市
(　　　　　　　　地区)	
設置区分	新設・増設・改築・その他(　　　　　　　　　　)	
既に受けた許可年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　確認第　　　　　号	
既に受けた指定期限	年　　　　月　　　　日	
変更事項	　	
変更理由	　	
　上記申請に基づき、下記のとおり決定したい。	起案	・　　　　　・	
課長	リーダー	担当	グループ員	決裁	・　　　　　・	
　	　	　	　	施行	・　　　　　・	
				番号	第　　　　　号	
1　決定区分	・支障がない　　　　　　　・支障がある	
2　決定理由	　	
3　条件及び指示事項