様式第４号（第５条関係）

小林市農業集落排水処理施設排水設備等完成届書

年　　月　　日

　小林市長　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　

指定店　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

責任技術者　氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり届け出ます。	
設置場所	小林市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　地区)	
設置区分	新設・増設・改築・その他(　　　　　　　　)	
既に受けた許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日確認第　　　　　　号	
完成年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査希望年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記申請に基づき、検査した結果は下記のとおりでした。	起案	・　　　　・	
課長	リーダー	担当	グループ員	決裁	・　　　　・	
　	　	　	　	検査済交付番号	・　　　　・

第　　　　　　　号	
検査結果	良　　　　　・　　　　　否	
検査事項	　	
検査年月日検査員