様式第６号（第６条関係）
小林市農業集落排水処理施設使用開始(休止・廃止・再開)届書
年　　月　　日

　小林市長　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり届け出ます。	
申請区分	１　開始　　２　休止　　３　廃止　　４　再開	
設置場所	小林市
(　　　　　　地区)	
排水の種類	１　住宅　　２　官公署　　３　病院　　４　事務所　　５　営業
６　その他(　　)	
開始等年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
世帯数	戸	人員	人	汚水量(月平均)	トン	
用水源区分	１　上水道　　２　井戸　　３　上水道井戸併用　　４　その他	
水栓

号

番号	水道

名義人	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
課長	リーダー	担当	グループ員	起案	・　　　　・	
　	　	　	　	決裁	・　　　　・	
				施行	・　　　　・	
				番号	第　　　　号