様式第７号（第６条関係）

小林市農業集落排水処理施設使用者名義人変更届書

年　　月　　日

　小林市長　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり届け出ます。	
設置場所	小林市
(　　　　　　　地区)	
新使用者	使用目的　　　　　　　　使用人員　　　　　　　　　　　　　　　人	
	住所	
	氏名	
旧使用者	住所	
	氏名	
異動の年月日	年　　　　月　　　　日	
異動の理由	　	
	　	
	　	
	　	
課長	リーダー	担当	グループ員	起案	・　　　　・	
　	　	　	　	決裁	・　　　　・	
				施行	・　　　　・	
				番号	第　　　　号