様式第８号（第８条関係）

小林市農業集落排水処理施設排除汚水量申告書

年　　月　　日

　小林市長　様　

　下記のとおり申告します。	
申告者

(使用者)	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
排水設置場所	小林市
(　　　　　　　地区)	
排水設備番号	第　　　　　　　　　　　　号	
使用目的	　	
排水期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
予定排水量	１日	最大　　　　　　　　トン	最小　　　　　　　　トン	
	１日	最大　　　　　　　　トン	最小　　　　　　　　トン	
製品減量及びその他の事項	　	
モーター	ポンプ	
製作所名	　	製作所名	　	１日平均運転時間	　	
出力	　	形式	　			
電圧	V	口径	mm	１日平均排出量	　	
電流	A	揚水量	トン／mm			

(注)　下記の欄は記入しないこと。

課長	リーダー	担当	グループ員	調査

月　日	処理	備考	
　	　	　	　				
決定	１　申告書のとおり認定

２	受付

月　日

第　　　号	起案決裁

月　日

第　　　号	調査員