様式第９号（第９条関係）

小林市農業集落排水処理施設用水等変更届書

年　　月　　日

　小林市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり用水等を変更しますので、お届けします。	
設置場所	小林市
(　　　　　地区)	
排水設備番号	第　　　　　　　号	
用水源	旧	１　上水道、２　井戸、３　上水道と井戸との併用、４　その他	
	新	１　上水道、２　井戸、３　上水道と井戸との併用、４　その他	
排除汚水量	旧	トン／月	
	新	トン／月	
変更事項	　	
変更年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記のとおり届出がありました。	
課長	リーダー	担当	グループ員	起案	・　　　　・	
　	　	　	　	決裁	・　　　　・	
				施行	・　　　　・	
				番号	第　　　　号	
備考