様式第10号（第10条関係）

小林市農業集落排水処理施設使用料減免申請書
年　　月　　日

　小林市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。	
申請区分	減額　　・　　免除	
適用区分	農業集落排水処理施設使用料	
使用料の額	円(　　　年度・月分)　	
水栓番号	　	
汚水の種類	　	
申請の理由	　	
添付書類	　	
　上記申請に基づき、調査の結果下記のとおり決定したい。	
管理者	局長	課長	リーダー	担当	グループ員	起案	・　　　・	
　	　	　	　	　	　	決裁	・　　　・	
						施行	・　　　・	
						番号	第　　　　　　号	
決定区分	減額　　　　　　　　　　　　減額

免除　　する　　　　　　　　免除　　しない	
決定理由	　	
	　	
	　	
備考