様式第4号(第6条関係)

公共下水道事業受益者負担金納付通知書兼領収書

年　　月　　日　　

　　　郵便番号　　―
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　様

　　下記の納付額を納期までに納めてください。

小林市長　　　　　　　　印　　

賦課年度	年度	受益者番号	　
	
受益者氏名	　	受益者住所	
　	

負担金額	円	納期限	　　　年　　月　　日	
延滞金	円			
納付額	円			

　上記の金額を領収しました。

宮崎県小林市下水道企業出納員　　　　　

	　	
領収日付印