様式第１号（第５条関係）

利用者負担額減免申請書
　年　月　日
小林市長　　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　小林市特定保育所及び市立保育所等利用者負担額徴収規則第５条の規定に基づき、利用者負担額を下記の理由により減免（免除）してくださるよう申請します。

記

教育・保育給付認定子どもの氏名及び生年月日	
　　年　　月　　日	利用している特定保育所又は市立保育所等名	　
　　　保育所（園）	
利用者負担額
の算定状況	申請理由発生前の収入額	市町村民税課税額	利用者負担額の階層及び額	
	現在の収入額	現在の収入額により算出した市町村民税額	利用者負担額の階層及び金額	
申請理由（具体的に記入すること。）	
上記申請に対する所見