様式第５号（第８条関係）
第　　号　
年　月　　日　

緊急通報システム事業利用決定通知書

　　　　　　　　様

小林市長　　　　印　

　　　年　月　日付けで申請のあった、小林市緊急通報システム事業利用の件につきましては、下記のとおりに決定したので通知します。
記
１　利用者氏名

２　利用者負担額　　月額　　　　　　円
	利用者世帯の階層区分	利用者負担額（月額）	該当欄	
A	生活保護法（昭和25年法律第144号）による被保護世帯	円		
B	住民税非課税世帯	円		
C	住民税所得割非課税世帯	円		
・上記の利用者負担額について、毎年７月に見直しを行います。その際、利用者負担額が変更になる場合があります。

３　利用期間　　　　　　　　　年　月　日　～　　　　年　月　日
・上記利用期間以降について継続を希望する場合は、期限日までに申請手続を行ってください。

４　機器の設置
・通報システムの設置には　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社員が伺います。
再度確認のため設置時に調査がありますのでご協力をお願いします。
・設置日時については、事前に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から電話連絡がありますので、調整をお願いします。

５　その他
・その他、ご不明な点等ございましたら長寿介護課までお問合せください。