様式第７号（第８条関係）
第　　　号　
年　　月　　日　
小林市緊急通報システム事業依頼書
　　　　　　　　　様
小林市長　　　　　　印　
　標記事業について、下記の者の利用が決定しましたので、依頼いたします。
記
１　利用者氏名
２　利用者住所　小林市　　　　　　　　　番地　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　組）
３　生年月日　　　　　　年　　月　　日
４　電話番号　　　　　－
５　性別
６　住居区分
７　利用料金　　　　　　　　　　　　円
８　協力員氏名
	氏名	住所	電話番号	続柄	
協力員　1					
協力員　2					
協力員　3					
９　	緊急時連絡者氏名
10　緊急時連絡者住所　　小林市　　　　　　番地
11　緊急時電話番号　　　自宅：　　　　　　　　　　携帯：
12　続柄
13　担当地区在宅介護支援センター　　　　　　　　　　　　在宅介護支援センター
14　担当地区民生委員氏名
15　申請の理由
16　その他利用者に関する特記事項