別記様式(第２条、第３条関係)

指定・指定更新通知書

年　　月　　日
　事業者名　様

小林市長　　　　　　　　　　　　　

　　　次のとおり指定・指定更新したので通知します。

　	介護保険事業所番号											
事業所（施設）の名称		
事業所（施設）の所在地		
サービスの種類		
指定・指定更新年月日	年　　　月　　　日	
備考