様式第2号(第2条関係)
寡婦医療費受給資格証交付台帳
受給資格者	資格証番号	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　・　　　　　　・	
	住所	小林市　　　　　　番地	
	変更後の住所	　	
	電話番号	　　　　　　　―	
	電話番号変更	　　　　　　　―　　　　(　　年　　月　　日)	
	該当理由	　	
　	
加入医療保険	被保険者氏名	　	
	保険の種類	国民健康保険	
	資格取得年月日	　　　　　　　・　　　　　　・	
	被保険者記号番号	　	
	保険者名	小林市	
	附加給付の状況	有　　　・　　　無	
　	
再交付年月日
資格証交付更新	・　・	　	・　・	　	
	・　・	　	・　・	　	
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資格喪失予定年月日	年　　月　　日