様式第6号(第7条関係)

寡婦医療費受給資格証再交付申請書

年　　月　　日
　　　小林市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

受給資格証番号	　	
再交付を受けたい理由	　1　破損
　2　亡失
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　(注意)　受給資格証を破損又は汚損したことにより再交付を受ける場合は、本申請書に当該受給資格証を添えて提出してください。