様式第４号（第６条関係）
教育・保育給付認定変更申請書（兼届出事項変更届出書）
小林市長及び小林市福祉事務所長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
【申請・届出にあたっての同意事項】
※ 小林市が、給付認定の審査のために、子ども・子育て支援法（以下「法」という。）第16条（第30条の３により準用される場合を含む。）により、必要な情報（地方税関係情報等）について、住民基本台帳、課税台帳その他公簿等を確認する（マイナンバーを用いた情報連携を含む。）ことや、他の行政機関等に必要な資料の提供を求めることがあります。
※ 小林市が、給付認定の審査のために、申請児童の保護者の雇用主などの関係者に照会を行うことがあります。
※ この申請書に記載されている事項は、児童福祉法第24条第３項に基づく保育所等の利用調整に利用することがあります。
※ この申請書に記載されている事項の中で、教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に提供することがあります。
※ 申請内容に虚偽（提出書類の偽造・改ざん等を含む。）があった場合は、給付認定を取り消すことがあります。
※ 法第30条の４の３号認定を申請するにあたっては、市町村民税世帯非課税者に該当することを申告します。
※ 申請内容によって、他の申請区分の認定を変更する必要が生じた際には、当該認定を変更します。	
以上のことに同意の上、次のとおり申請（届出）します。
申請に係る児童
フリガナ		続柄		続柄		続柄	
児童氏名							
生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
申請者（給付認定保護者）　※認定（変更）決定通知書に記載されている保護者が申請してください。（給付認定保護者を変更する場合には、新たに給付認定保護者となる方が申請してください。）
フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
氏名	　			
住所	〒　　　-	申請者の連絡先	－　　　　　　－
携帯・勤務先・自宅・その他（　　　　　）	

変更（希望）年月日	年　　　月　　　日	利用施設・事業		
変更（希望）理由		
変更（希望）内容
変更事項	変更前	変更後	
□給付認定保護者	子どものための教育・保育給付（子育てのための施設等利用給付）に係る給付認定について、給付認定保護者を以下のとおり変更することに同意します。	
	変更前の給付認定保護者	　		
	変更後の給付認定保護者	　		
				
□認定区分

※条をまたぐ認定変更はできません。	 □１号認定　　　　（法第19条　　　１号）
 □２号・３号認定　（法第19条　　　２号／３号）	 □１号認定　　　　（法第19条　　　１号）
 □２号・３号認定　（法第19条　　　２号／３号）	
	 □新１号認定　　　（法第30条の４　１号）
 □新２号・３号認定（法第30条の４　２号／３号）	 □新１号認定　　　（法第30条の４　１号）
 □新２号・３号認定（法第30条の４　２号／３号）	
□保育必要量	 □保育標準時間　　　　　□保育短時間	 □保育標準時間　　　　　□保育短時間	
□保育を必要とする事由
　□父　　□母
　□その他　　	 □就労　　　　□出産（　　年　　月　　日）
 □病気・けが　□障害　□介護・看護　□就学
 □災害の復旧　□求職　□育休の利用継続	 □就労　　　　□出産（　　年　　月　　日）
 □病気・けが　□障害　□介護・看護　□就学
 □災害の復旧　□求職　□育休の利用継続	
□勤務先
　□父　　□母
　□その他　　	勤務先名		勤務先名		
	退職日	年　　　　月　　　　日	就労開始日	年　　　　月　　　　日	
□住所
□連絡先
□氏名
□世帯構成
※世帯構成変更の場合、全員の氏名と、生年月日、児童との関係をご記入ください。
□その他