様式第６号の２（第９条関係）
年　　月　　日　
特定教育・保育等に係る利用者負担額の算定
における寡婦（夫）控除のみなし適用申請書
　小林市長　様
（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　私は、特定教育・保育等に係る利用者負担額の算定において、寡婦（夫）控除のみなし適用を受けたいので、関係書類を添えて、以下のとおり申請します。

　私は、特定教育・保育等に係る利用者負担額の算定の対象となる年（前年（４月から８月までの月分の特定教育・保育等に係る利用者負担額については、前々年とします。））の12月31日現在及び申請日現在、次のいずれかに該当していることを申し立てます。
（該当番号を○で囲んでください。）
１　婚姻によらないで母となり、現在婚姻(届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をしていないもののうち、扶養親族又は生計を一にする子を有するもの
２　婚姻によらないで父となり、現在婚姻（届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。）をしていないもののうち、生計を一にする子を有し、世帯の合計所得金額が500万円以下であるもの
※　上記１及び２の「生計を一にする子」は、総所得金額等が38万円以下であり、他の人の控除対象配偶者や扶養親族となっていない場合に限ります。
　私は、寡婦（夫）控除のみなし適用に関して、小林市が申請者及び当該申請者と同一の世帯に属する者の所得の額、世帯の状況及び戸籍の内容を調査し、取得した情報を要件の確認のために必要な範囲内で利用することに同意します。

　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
	
【添付書類】
　・発行から３か月以内の申請者の戸籍全部事項証明書
　・このほか、必要に応じて、住民票、所得証明書等、寡婦（夫）控除のみなし適用に必要な書類の提出を求めることがあります。
【注意事項】※必ずお読みください。
　・字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。
　・特定教育・保育等に係る利用者負担額が０円の場合は、寡婦（夫）控除のみなし適用の対象外です。
　・寡婦（夫）控除のみなし適用を受けても、税額そのものは変更されません。
　・寡婦（夫）控除のみなし適用を受けても、所得の額の算定によっては、特定教育・保育等に係る利用者負担額が変わらない場合があります。
　・申請内容に変更があった場合は、直ちに申し出てください。