様式第23号(第20条関係)
特定教育・保育施設等確認変更申請書

年　　月　　日　　
小林市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用定員を増加したいので申請します。

事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　施設(事業所)の名称及び所在地	　名称　：	
	　所在地　：(郵便番号　　　　　　―　　　　)	
　設置者(申請者)の名称及び所在地	　名称	
	　所在地　：(郵便番号　　　　　　―　　　　)	
　　代表者の氏名、生年月日、住所及び職名	　氏名　　：	
	　住所　　：(郵便番号　　　　　―　　　　)	
	生年月日　：　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
	　職名　：	
　　利用定員の増加内容と理由	○利用定員	
	年齢区分	変更前	変更後	
	0歳児	　	　	
	1歳児	　	　	
	2歳児	　	　	
	3歳児	　	　	
	4歳児	　	　	
	5歳児	　	　	
	○増加しようとする理由	
変更年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
※利用定員の増加により、勤務体制及び勤務形態等に変更がある場合は、関係書類を添付してください。
※建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示すること。)並びに設備の概要のわかるものを添付してください。