様式第24号(第21条関係)
特定教育・保育施設等確認変更届出書
年　　月　　日　　
小林市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり確認を受けた内容を変更したいので届け出ます。

事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　確認内容を変更した施設(事業所)の名称及び所在地	　名称　：	
	　所在地　：(郵便番号　　　　　　―　　　　)	
変更があった事項	変更の内容	
1	施設又は事業者の名称	(変更前)	
2	教育・保育施設又は事業者の所在地		
3	設置者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名・生年月日・住所及び職名		
6	定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等		
7	建物又は事業所の構造概要及び図面並びに設備の概要	(変更後)	
8	管理者の氏名・生年月日及び住所		
9	運営規程		
10	当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費又は地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項		
11	役員の氏名・生年月日及び住所		
12	連携施設の名称		
13	利用定員の減少
(現に利用している利用者に対する措置及び減少後の利用定員も明示すること。	(利用者の措置及び減少の理由)	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
備考　1　該当項目番号に○を付してください。
　　　2　変更内容がわかる書類を添付してください。
　　　3　特定教育・保育施設の設置者の役員又はその長、特定地域型保育事業者に係る管理者の変更又は役員の変更は、誓約書(任意様式)を添付してください。