様式第25号(第22条関係)
特定教育・保育施設等確認辞退届出書

年　　月　　日　　
小林市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり確認を辞退したいので届け出ます。
事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
確認を辞退する施設
(事業所)	　名称　：	
	　所在地　：(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
確認を受けた年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認を辞退する年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認を辞退する理由	　	
現に施設又は事業所を利用している者に対する措置	　	
注　確認を辞退する日の3月前までに届け出てください。