様式第1号(第3条関係)
円該当
　(注)　保険診療の費用額が　　　　　　　円(レセプト点数が　　　　　点)を超えた場合自己負担限度額は次のようになりますのでご注意下さい。
　　　　　　　　　円＋(費用額－　　　　　　　円)×1％　※小数点以下四捨五入	
国民健康保険高額療養費受領委任払認定申請書・委任状・同意書
診療を受けた人	　	　	記号番号及び診療年月	
			　	
生年月日			　／　　月診療分	
療養期間	月　　　日から　　　日まで　　　日間	
療養を受けた病院・診療所等の名称及び所在地	　	
レセプト請求点数	　	　	支給申請金額
(A)－(B)	　	
一部負担金(A)	　	　			
自己負担金(B)	　	　	支給決定金額	　	確認印	　	
Bのうち1％加算分	　	　					
　　小林市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　上記について、高額療養費受領委任払の適用を申請します。
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　
(世帯主)　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委任状

　　上記に係る国民健康保険高額療養費の請求及び受領を　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。
年　　月　　日　　　　　　　
委任者　(世帯主)　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　
	
同意書

　　上記に係る一部負担金(高額療養費相当額)の延納について下記の条件を付して同意いたします。
年　　月　　日　　　　　　　
　　　　　　医療機関等
　　　　　　住所
　　　　　　名称
　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　同意条件
　　　　　　・延納を認める金額は、一部負担金のうち高額療養費相当額とする。
　　　　　　・延納期間は当該診療報酬明細が保険者に提出された月の翌月までとする。
　　　　　　・延納の金額に利息はつけない。	
【指定振込口座】	
　◎太線の枠内は病院等に記入をお願いしてください。